Asthme : définitions
Extrait de : «ASTHME», par Raoul KOURLISKY, Encyclopaedia Universalis. Edition 1990 (P 252 à 255).
L'asthme
- est une gêne respiratoire provoquée par une grande difficulté à expirer, qui survient par accès
- Il se déclare à tout âge, apparaît, disparaît, ou persiste avec une variabilité imprévisible
- il est conditionné par le rétrécissement intermittent des bronches sous l'effet d'un spasme de leurs muscles lisses et d'une obstruction par les sécrétions bronchiques.
Plusieurs modes de déclenchement sont actuellement retenus :
- l'hypersensibilité allergique
- les problèmes psychophysiologiques
Le caractère essentiel de l'asthme est :
- d'être une dyspnée expiratoire, évoluant généralement par crises paroxystiques, séparées par de longues périodes de calme absolu.
L'accès de la crise se déroule en deux phases :
- suffocation progressive due à l'impossibilité d'expirer
- expulsion de sécrétions bronchiques.
L'analyse clinique de la crise d'asthme montre l'existence de deux processus :
- l'un mécanique
- l'autre sécrétoire
La fréquence et l'amplitude des crises sont :
- d'une grande variabilité suivant les sujets, allant dans le cas extrême jusqu'à la crise fatale par asphyxie.
La gêne expiratoire et les troubles sécrétoires peuvent être modérés, si la première prédomine et gêne les efforts, elle peut faire penser à tort à un trouble cardiaque ou circulatoire.
Si les deux troubles persistent ensemble pendant des années, le sujet tousseur, cracheur et dyspnéique paraît atteint de bronchite chronique.
Ce terme est réservé à une irritation bronchique chronique bien définie qui peut, après des années, se compliquer d'une dilatation excessive des canalicules pulmonaires c'est-à-dire d'emphysème.
La différence essentielle avec l'asthme est que l'emphysème est irréversible du fait des lésions bronchoalvéolaires, mais si le premier se sur infecte, il peut à la longue évoluer vers cet état.
L'asthme peut apparaître sous ses différentes formes, dans les deux sexes, à n'importe quel instant de la vie :
- chez l'adulte jeune 3/5 des cas
- vers la cinquantaine 2/5 des cas
- mais aussi chez le vieillard et l'enfant
Chez l'enfant, le développement de l'appareil respiratoire n'étant complètement terminé que sept ans après la naissance, l'aspect des crises est différent de celui de l'adulte :
- respiration rapide et non lente
- blocage expiratoire moins violent
- hypersécrétion moins forte.
Très souvent les crises sont associées à des dermatoses infectieuses.
Il est difficile de classer une infection aussi multiforme et capricieuse, ce qui fait que l'on a toujours oscillé entre un syndrome, c'est-à-dire un ensemble de symptômes provoqués par les causes les plus diverses, ou une maladie.
Pour individualiser cette maladie, il faudrait en trouver la cause :
- pour Trousseau, il s'agissait d'une disposition personnelle de certains individus (diathèse) à subir, simultanément ou en alternance, des manifestations diverses sur des organes différents (ex: troubles respiratoires / eczéma)
- par contre, Brissaud ne retenant que l'anxiété et le nervosisme du sujet, considérait qu'il s'agissait d'un dérèglement nerveux, "une névrose respiratoire".
Méthodes scientifiques d'investigation
Laennec fut le premier à décrire les lésions des bronches à propos de la maladie qu'il appelait «catarrhe sec des bronches» :
- "il existe un gonflement avec rougeur obscure ou violette de la membrane interne des bronches .... souvent remarquable dans les petits rameaux qui en sont quelquefois obstrués. Lorsqu'ils ne le sont pas, ils sont souvent bouchés par une matière très visqueuse de consistance d'empois ou un peu plus forte. Mais il est beaucoup plus commun de trouver l'engorgement de la membrane muqueuse bronchique plus intense dans les petits rameaux que dans les troncs d'où ils partent."
Ces observations ont été universellement reconnues lors des contrôles anatomiques effectués ultérieurement dans les asthmes mortels.
On a constaté également une violente réaction inflammatoire diffuse, où les vaisseaux capillaires sont dilatés, où les leucocytes mononuclées, dont certains dits «éosinophiles» prédominent sur les globules blancs polynucléaires.
Les troubles des fonctions physiologiques des bronches
Les troubles de la ventilation
La difficulté élective de l'expiration est due au rétrécissement du calibre des bronchioles par un spasme des muscles lisses, qui s'oppose à l'évacuation des alvéoles.
Ce trouble est dit obstructif et il est mesurable par le moyen de la spirographie.
Chez l'asthmatique le volume expiratoire maximum seconde ou «VEMS» est inférieur aux 1000 millilitres normaux et le rapport de ce volume à la capacité vitale ou «CV» (VEMS X 100) / CV qui est normalement 75 est proportionnellement abaissé.
L'obstruction est variable, avec un maximum pendant les crises mais ne disparaît pas complètement en dehors de celles-ci.
Le spasme musculaire bronchique est déclenché par une excitation nerveuse parasympathique issue du nerf pneumogastrique, relayée par une multitude de petits ganglions (80 à 100 par mm2) qui tapissent la paroi des bronchioles.
La contraction est provoquée par la libération à l'extrémité des fibres nerveuses d'une substance constrictive : l'acétylcholine.
Pour faire cesser cette contraction, la méthode thérapeutique actuellement employée consiste en l'administration de substances antagonistes : les catécholamines et aminophyllines.
Les troubles sécrétoires
La sécrétion provient de deux appareils :
- l'un, cellulaire constitué par des cellules calciformes, alternant avec les cellules ciliées à la surface de la muqueuse bronchique
- l'autre, glandulaire est analogue aux glandes salivaires et est situé en profondeur dans la sous muqueuse bronchique.
C'est aussi par la voie nerveuse que la sécrétion bronchique est stimulée, ce par les deux systèmes : sympathique et parasympathique.
L'hypersensibilité allergique
Widal, Abrami, Pasteur Valléry-Radot , ont montré que l'inflammation de la muqueuse bronchique avec toutes ses conséquences ( spasme musculaire et hypersécrétion) peut résulter d'une manifestation immunologique d'hypersensibilité de type immédiat.
Sont à l'origine de cette manifestation, des substances d'origines végétales ou animales dites "allergènes", contenues dans l'air respiré, qui ont des propriétés identiques à celles des molécules antigéniques provocant dans l'organisme la formation de substances antagonistes : les anticorps.
Le complexe formé par la combinaison antigène-anticorps provoque dans les tissus de graves désordres inflammatoires et cytotoxiques.
Chez l'homme, la crise d'asthme est très proche des accidents respiratoires suscités chez le cobaye par l'hypersensibilité anaphylactique. L'injection de très faibles quantités d'antigènes avant l'inoculation de la quantité déclenchante empêche la crise.
De ces constatations fut tiré le principe de la désensibilisation
La découverte dans les tissus, au moment de la crise, de substances chimiques (histamine, sérotonine, bradykinine) capables de déclencher localement tous les éléments physiologiques de l'asthme, aboutirent à la synthèse de substances antihistaminiques capables d'atténuer très fortement les symptômes.
Cependant l'hypersensibilité allergique n'est démontrable que dans 25 à 65% des cas selon les auteurs et les statistiques.
A côté de ces asthmes d'origine extrinsèque, il en existe d'autres d'origine intrinsèque dans lesquels aucune étiologie ne peut être démontrée :
- le véritable mécanisme de ces asthmes est encore ignoré.
La découverte de substances extraites du cortex surrénal (corticoïdes) a permis d'obtenir un allégement considérable des symptômes bronchiques inflammatoires sans toutefois en modifier l'évolution, mais l'usage de ces produits ne peut être indéfiniment prolongé sans exposer le sujet à de grands risques.
Modulation psychophysiologique
L'émotivité et l'anxiété des asthmatiques ont toujours intrigué les médecins. Epinger et Hess avaient pensé pouvoir mettre en évidence la prédominance d'une excitabilité spécifique de l'une ou l'autre partie du système d'innervation des viscères dit "autonome". D'autres (Turiaf) avaient cherché sans succès des lésions dans le diencéphale, qui commande la double innervation viscéromotrice.
Pour la rivalité psychiatres, psychanalyste :
- le psychisme de ces malades est caractérisé par un trop grand attachement à la mère qui expliquerait leur hyperémotivité
Mais on retrouve ce fait chez d'autres que les asthmatiques.
D'après Kourilsky :
- le stimulus provient d'un conflit de frustrations, connu du sujet, mais dont il ignore la relation avec le trouble respiratoire
- la frustration s'exerce sur des pulsions considérées comme essentielles et le sujet ne peut ni accepter ni faire cesser ce blocage
- l'émotion anxieuse est alors investie dans le système nerveux viscéral régulateur de la respiration
- la résolution définitive ou imparfaite du conflit débouchera sur une amélioration totale ou partielle, sauf dans le cas où les tests de personnalité révèlent chez le sujet des dispositions anormales, telles que dépression grave, immaturité, état paranoïde
- l'extrême variabilité de l'asthme réside donc dans la permanence de la modulation psychophysiologique des symptômes par l'anxiété conflictuelle.
Il dit en conclusion :
- il ne fait pas de doute que l'hypersensibilité est un chaînon intermédiaire d'une grande importance et que la modulation psychophysiologique est une des clés de l'intensité et de l'évolution, alors que les autres influences externes et internes sont mineures
- l'asthme est d'avantage un état qu'une maladie. il tient à l'homme, à sa personnalité, à ses régulations affectives les plus profondes, à l'héritage génétique d'un terrain allergique
- il tourmentera encore longtemps l'espèce humaine mais il est de mieux en mieux compris et contrôlé.
Qu'en dit un autre spécialiste ?
Respiration ralentie par gêne expiratoire.
- "Ici les phénomènes semblent inverses de l'état normal : l'inspiration est courte et silencieuse, tandis que l'expiration, prolongée, pénible et bruyante, exige un effort manifeste.", "Dans la crise d'asthme, les phénomènes sont plus complexes : il y a simultanément spasme des muscles inspirateurs, contracture des anneaux musculaires de Reissessen et hypersécrétion bronchique."
- "La crise débute par une toux sèche avec sensation de gêne intra thoracique ; l'inspiration est relativement facile, mais courte et superficielle ; l'expiration, prolongée et sifflante, est incomplète : les poumons ne peuvent se vider de l'air qui les remplit ; bientôt la poitrine est dilatée au maximum, les muscles inspirateurs accessoires, scalènes et sterno-mastoïdiens, se tendent comme des cordes ; le visage est cyanosé." (c.f. Barth)
Question
Existe-t-il d'autre forme de dyspnée ?
Cette dernière description est particulièrement intéressante, elle va me permettre de soulever un problème qui passe pratiquement inaperçu : la dyspnée inspiratoire qui est considérée, à tort, comme de l'asthme.
Dans ce cas les phénomènes constatés sont à l'inverse de ceux décrits par Barth :
- l'inspiration est prolongée et bruyante, nécessitant un effort manifeste, provocant une dépression au niveau du creux sus-sternal. Il semblerait qu'il existe une constriction pharyngée
- par contre l'expiration est courte et silencieuse.
La consultation de mon site vous apportera bien des réponses concernant les questions que vous vous posez.
Je suis également en totale contradiction avec les théories psychophysiologiques de Kourilsky , vous comprendrez mon argumentation à la page "Psychosomatique ?".
