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Débat autour d'un suppositoire !

Prix de la boite : 2,10 F.

L'erreur de délivrance ne peut être remise en cause, elle a été reconnue par jugement d'un tribunal.

L'administration des suppositoires ne peut pas être mise en cause, nous avons suivi la prescription.

Reste le débat des experts pour savoir si la dose était mortelle et savoir si les suppositoires sont ou ne sont pas la cause du décès.

Danger de la théophylline en cas de surdosage

Toute la littérature mondiale de l'époque (1974) signalait les dangers du surdosage de la théophylline chez l'enfant.
Certaines revues avaient même publiées des articles de mise en garde, pour les médecins, sur ce sujet (Quotidien du médecin, Telex médical, etc.).
Les cas de décès étaient déclarés "tous dus, soit à une erreur de prescription, soit, le plus souvent, à une erreur de délivrance par le pharmacien".
Chez l'enfant, ce produit devait être utilisé sous stricte surveillance médicale.

Les décès par intoxication par la théophylline (extrait du rapport d'expertise de Lyon)

• Il s'agit là d'une cause malheureusement très classique et à laquelle l'enfant asthmatique est indiscutablement exposé : la théophylline représente l'un des médicaments les plus utiles et les plus indispensables dans le traitement de l'asthme ; sa manipulation ne va pas sans s'exposer à des accidents ; tous les travaux classiques rappellent d'ailleurs à quel point il est regrettable qu'existe une profusion de présentations différentes, exposant si facilement à la confusion et à l'accident.

• La posologie moyenne traditionnellement recommandée chez l'enfant pour la théophylline est de 10 mg par Kilo et par jour.

• On retient plus généralement que le risque d'intoxication n'est pas négligeable à partir d'une dose de 20 mg par Kilo et par jour.

• A considérer de façon plus clinique et plus concrète les morts elles-mêmes rapportées à une intoxication par la théophylline (comme facteur unique ou prédominant), et ceci en cas d'administration par voie rectale, il apparaît que les doses responsables ont été comprises entre 15 et 40 mg/Kg (une observation de PIOPPI, 4 observations de NOLKE, 2 observations de SOIFER).

Sur le dosage reçu par Franck

• Le 15 Juillet, on admettra que l'enfant a reçu en quatre à huit heures de temps 3 suppositoires, soit 1.350 mg de Théophylline, soit encore 54 mg/Kg.

• On peut considérer, vu que l'absorption du dernier suppositoire n'a pas été complète, qu'il a reçu, en quelque sorte une dose de 36 mg/kg. Cette indication n'a évidemment qu'une valeur très approximative, mais dans l'état des indications fournies, c'est le chiffre qu'il est le plus logique de retenir pour la suite de la discussion.

Sur les conséquences

• En faveur d'une responsabilité de la Théophylline, il convient de retenir que l'enfant était au moment de sa mort très probablement sous l'effet d'une dose (de l'ordre de 36 mg/kg pour laquelle des décès ont été observés dans des conditions comparables d'administration par voie rectale).

• La coïncidence dans le temps entre cet accident posologique et le décès doit être tenue pour un fort argument en faveur d'une responsabilité du médicament.

Sur les conclusions

• Il n'est pas possible d'affirmer d'une manière précise les causes de la mort de l'enfant Franck Gesret.

• Le décès peut avoir eu pour cause l'administration de suppositoires adulte de Théophylline mais il n'est pas possible de l'affirmer.

Questions de bon sens

• Des suppositoires adultes sont délivrés par erreur,

• ils sont administrés à un enfant,

• il meurt !

• Les experts reconnaissent que l'enfant a reçu au minimum 36 mg/Kg de Théophylline juste avant son décès,

• ils reconnaissent que des décès ont été observés dans des conditions identiques,

• ils reconnaissent la coïncidence dans le temps entre l'accident posologique et le décès ...

• et ils concluent qu'il n'est pas possible d'affirmer quoi que ce soit !

J'ai appelé ces experts lorsque j'ai été informé des conclusions de la Cour de Cassation : j'étais débouté de ma plainte et condamné aux dépens !
Je leur ai posé la question : pourquoi autant de contradictions dans votre rapport ?
Il m'a été répondu : c'est la faute du Président du Tribunal, il avait posé les questions suivantes "le médicament a-t-il pu être à l'origine du décès, dans le cas d'une autre cause, a-t-il pu accélérer le processus fatal" ?
Nous avons répondu "oui, il a pu" !
S'il avait posé la question "le médicament est-il responsable du décès" et "dans une autre cause, a-t-il accéléré le processus fatal" ?
Nous aurions répondu "oui, il est à l'origine du décès, oui il a accéléré le processus fatal".

Si vous faites le bilan : j'ai tout perdu sur une conjugaison de verbe !

Suite

Quelques années plus tard, après avoir effectué ma découverte sur les causes de l'asthme, je suis allé à Lyon présenter mes travaux au Professeur qui avait fait cette expertise.
Il m'avait reçu et écouté avec une certaine attention et m'avait dirigé vers l'un des allergologues le plus réputé de Lyon (et même sur la plan international).
Cet allergologue m'avait fort bien reçu et m'avait déclaré, à la fin de l'entretien, "Monsieur, j'ai étudié jusqu'à l'âge de 35 ans, je me suis fait une petite réputation (modeste), et vous, en quelques minutes vous venez de démolir toutes mes connaissances scientifiques", "je ne vous aiderai pas, je ne veux pas me remettre à étudier, ni me remettre en cause, je suis désolé" ! (au moins, il a été honnête)
Il m'a alors remis une carte de visite, celle de son ostéopathe (sic) en me disant "allez le voir, lui ça va l'intéresser".
A titre de curiosité, je signale que ces deux entrevues ont eu lieu devant témoins et que ces deux Professeurs m'ont signé un papier reconnaissant m'avoir reçu et avoir reçu de moi un document concernant les causes de l'asthme dues aux malpositions et subluxations des côtes supérieures. (j'ai toujours été prudent, c'est si facile de dire que tout est faux).

Quelques années plus tard, j'ai rappelé l'expert de Lyon pour lui dire que ma méthode était au point et lui faire part des résultats obtenus. Je lui proposai de lui rendre visite et de lui faire la démonstration dans son service. Sa réaction a été surprenante ?
Il s'est mis à me parler comme à un débile profond ...  :
"oui, c'est ça, Joyeux Noël, Monsieur Gesret ... et aussi Bonne et Heureuse année ... c'est ça ... oui ... c'est ça" !

Puis il m'a raccroché au nez !

Voila l'esprit de "curiosité scientifique" qui souffle sur un "grand" Professeur qui est patron d'un "grand" service hospitalier à l'hôpital Hédouard Herriot de Lyon.
Le même qui n'a pas pu se prononcer sur la responsabilité de la Théophylline dans le décès de mon fils.

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